Por primera vez, Médico Internista colabora con el Proyecto MIR 2.0 respondiendo y comentado las respuestas de neumología de la convocatoria del examen MIR 2018.

 

El Proyecto MIR 2.0 ofrece a los opositores MIR las respuestas a su examen comentadas, explicadas o criticadas por profesionales con experiencia clínica, antes de la publicación de las respuestas oficiales. En la plataforma Casi Médicos se pueden consultar las respuestas del resto de especialidades. La numeración corresponde a la versión 0 del examen.

 

 

Neumología y Cirugía Torácica

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Pregunta 139

Una mujer de 29 años con asma moderada persistente bien controlada con fluticasona/salmeterol cada 12 horas y terbutalina a demanda descubre que está embarazada de 5 semanas. ¿Qué actitud es la más correcta?

1. Sustituir FLU/SAL por budesonida/formoterol
2. Suspender FLU/SAL y mantener solo salbutamol a demanda
3. Suspender FLU/SAL e intentar mantenimiento solo con montelukast
4. Retirar FLU/SAL e intentar mantenimiento solo con budesonida a dosis medias

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Prácticamente todos los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma atraviesan la placenta. Sin embargo, las ventajas de tratar el asma durante el embarazo superan los inconvenientes potenciales del uso de la medicación.

En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer embarazada se recomienda mantener los fármacos usados ajustando la dosis a la mínima necesaria. La utlización adecuada de glucocorticodes inhalados, agonistas beta2-adrenérgicos, motelukast y teoflina no se asocia con aumento de anomalías fetales.

Los glucocorticoides inhalados previenen la exacerbación del asma durante el embarazo.

La budesonida es un medicamento seguro en el embarazo. Un estudio de seguridad de 2014 demostró que los recién nacidos de madre que fueron tratadas con budesonida inhalada durante la gestación no tuvieron mayor incidencia de teratogénesis, en comparación con la población general.

Aunque los estudios de seguridad del uso de los agonistas beta2-adrenérgicos en el embarazo no son totalmente concluyentes y existe un estudio reciente que constata un ligero mayor riesgo de inicidencia de fisura palatina y gastrosquisis, no se desaconseja su uso.

Apuesto por la 4 por lo de la dosis mínima necesaria, porque pone “intentar” en la respuesta y porque el estudio de seguridad de la budesonida es el más claro, pero en realidad, yo la dejaría tal cual está, respuesta que no se contempla. No sé si tiene sentido cambiar una combinación por otra (repuesta 1). Las respuestas 2 y 3 quedan descartadas por el estadio evolutivo de la enfermedad.

Aquí tienes un poco más de información sobre el asma y embarazo.

 

Pregunta 140

Mujer de 23 años de edad que es traída a urgencias por el servicio de emergencias extrahopsitalario tras accidente de tráfico con el resultado de 2 muertos y ella la única superviviente. A su llegada a nuestro centro la paciente está bajo intubación orotraqueal y hemodinámicamente estable. La exploración física nos revela lesiones contusas múltiples por todo el cuerpo, lesión sangrante en sábana sobre el cuero cabelludo así como ligera hipofonesis generalizada bilateral. Auscultación cardíaca normal. Abdomen: blando y depresible sin signos de peritonismo. Resto de exploración física por apartos normal. Se debe realizar bodyTC. ¿qué hallazgo radiológico NO sería compatible con una rotura de aorta contenida?

1. Derrame pleural izquierdo
2. Enfisema mediastínico
3. Derrame pericárdico
4. Ensanchamiento mediastínico

Respuesta correcta: 2

Comentario:

No necesita.

 

Pregunta 141

Dentro de la definición del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), señale la respuesta INCORRECTA:

1. Es debido a una alteración de la membrana capilar pulmonar
2. Radiológicamente se objetivan opacidades bilaterales no explicadas por derrame pleural, atelectasia o nódulos pulmonares.
3. Es necesario que exista una presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) > 19 mmHg
4. El cociente PaO2/FiO2 debe ser menor o igual a 200 mmHg

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Según la definición de Berlin del SDRA (2014), los datos expuestos en las respuestas 2 y 3 con correctos. La respuesta 1 también es correcta por la definición del proceso.

La respuesta incorrecta, en este caso, es la 3. En el SDRA no tiene por qué haber hipertensión arterial pulmonar.

 

Pregunta 142

El estudio de la gravedad multifuncional de la EPOC se realiza con los índices BODEX y BODE que tienen algunos criterios comunes. ¿Cuál de los siguientes criterios forma parte exclusivamente de uno de los dos índices?

1. Valoración de la disnea (MRC)
2. Distancia recorrida (metros).
3. Índice de masa corporal (IMC)
4. Capacidad Vital Forzada (FVC)

Respuesta correcta: 2

Comentario:

• BODE: B: body (IMC); O: obstruction (FEV1); D: dispnea (MRC); E: excercise (distancia recorrida)
• BODEx: B: body (IMC); O: obstruction (FEV1); D: dispnea (MRC); Ex: exacerbation

Aquí te dejo un poco más de información sobre EPOC.

Pregunta 143

Recibe en su consulta a un varón de 65 años, exfumador con un consumo acumulado de 50 paquetes/año y con diagnóstico de EPOC tipo enfisema. Refiere tos con poca expectoración y disnea de moderados esfuerzos. Solicita pruebas funcionales respiratorias. De los siguientes resultados, ¿cuál le parece MENOS probable?

1. FEV1 < 80%
2. DLCO normal
3. FEV1/FVC < 70%
4. TLC aumentada

Respuesta correcta: 2

Comentario:

La DLCO en presencia de enfisema suele estar disminuida (una DLCO disminuida en presencia de obstrucción sugiere enfisema). La capacidad pulmonar total en el enfisema está aumentada (respuesta 4). Y la respuesta 3 corresponde a la definición de EPOC (si nos ponemos muy pejigueros, deberían haber añadido “postbroncodilatación”). La respuesta 1 puede corresponder perfectamente a este paciente que describen, que permite clasificar la gravedad de su patología.

Aquí te dejo, de nuevo, un poco más de información sobre EPOC.

Pregunta 144

Un hombre de 47 años, con antecedentes de síndrome depresivo, es atendido en urgencias tras haberlo encontrado en su domicilio inconsciente. En la GSA destaca: pH 6,94; HCO3 5 mEq/L; PaCO2 17 mmHg. El anión gap es de 35 (VN 12 +/- 2). La glucemia y la creatinina fueron normales y los cuerpos cetónicos negativos. La osmolaridad calculada reveló un valor de 295 mOsm/Kg, frente a una osmolaridad medida directamente de 325 mOsm/Kg. Señale la afirmación correcta:

1. El paciente presenta una acidosis mixta
2. Debe descartarse la posibilidad de intoxicación por metanol
3. Se trata de una acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato. Hay que descartar diarreas o pérdidas renales
4. Dada la disminución del bicarbonato es ineludible su reposición inmediata con el objetivo de alcanzar en la primera hora sus valores plasmáticos normales.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

En la intoxicación por metanol existe típicamente acidosis metabólica con anión GAP elevado. La función renal normal hace menos probable la pérdida electrolítica por diarrea o pérdidas renales. Y el tratamiento es etanol, bicarbonato y ácido fólico endovenoso. Es una causa no despreciable de intento autolítico.

Si quieres ampiar la información sobre el suicido, pincha aquí.

 

Pregunta 145

Una mujer de 51 años refiere disnea de esfuerzos moderados de varios meses de evolución. No tiene antecedentes de interés y la analítica elemental (hemograma y bioquímica básica) es normal. En las PFR se observa una relación FEV1/FVC superior a 0,7, una FVC y una TLC del 85% y 83% en relación a sus valores teóricos, respectivamente. La DLCO es del 40%. Ante estos datos pesaría en:

1. Trastorno de la caja torácica o neuromuscular
2. Enfisema
3. Enfermedad pulmonar vascular
4. Asma

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Tanto el enfisema como el asma tienen FEV1/FVC < 0,7, y el trastorno de la caja torácica se presenta como alteración restrictiva, con disminución del TLC y de la FVC. De hecho, en el caso de un paciente con disnea con estudio funcional respiratorio normal, lo que te hace pensar que hay un problema en la circulación pulmonar es, precisamente, la alteración en el DLCO.

 

Pregunta 146

En un paciente diagnosticado de neumonía con derrame pleural metaneumónico en 2/3 de hemitórax derecho, ¿cuál de las siguientes asociaciones de signos es frecuente observar?

1. MV normal – VV normales – Percusión mate
2. MV disminuido – VV aumentadas – Percusión mate
3. Estertores – VV aumentadas – Percusión mate
4. MV disminuido – VV disminuidas – Percusión mate

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Semiología clínica básica (esta pregunta la haría excluyente: quien no la conteste bien tiene que volver al rotatorio)

Amplía, si deseas, la información sobre la neumonía complicada desde aquí.

Pregunta 147

En el estudio de un hombre fumador de 65 años se aprecia una masa pulmonar de 8 cm de diámetro en el LSD con afectación ganglionar hiliar ipsilateral. El paciente es diagnositcado finalmente de un adenocarcinoma pulmonar. En base a las características citadas, señale cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado:

1. Resección quirúrgica seguida de QT adyuvante
2. Cirugía más RT postoperatoria
3. QT neoadyuvante seguida de cirugía
4. Quimioradioterapia combinada seguida de cirugía

Respuesta correcta: 1

Comentario

Adenocarcinoma T3N1M0 → estadio IIIA → CIR + QT adyuvante (pregunta de oncología médica).

Aquí te dejo información sobre el tabaquismo.

Pregunta 187

En relación a la presencia de mutaciones en EFGR en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Son especialmente frecuentes en pacientes de raza caucásica y excepcionales en población asiática
2. Se localizan mayoritariamente en los exones 19 y 21 del gen
3. Son más frecuente en adenocarcinomas, en no fumadores y en el sexo femenino
4. En estadios avanzados, el empleo de inhibidores de la tirosina kinasa (gefitinib o elotinib) se ha mostrado superior a la quimioterapia.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

La mutación de EFGR es más frecuente en mujeres, no fumadores y asiáticos. Todas las demás son correctas. Pregunta de onocología médica.

 

Pregunta 230

Mujer de 50 años, no fumadora, que presenta desde hace tres años disnea progresiva y tos no productiva. Auscultación con crepitantes finos basales. PFR: FVC 89%, FEV1 65%, FE1/FVC 60%, TLC 130%, RV 170%, RT/TLC 150% DLCO 56%. En TC imágenes quísticas diseminadas. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable?

1. EPOC
2. Linfangioleiomiomatosis
3. Fibrosis pulmonar idiopática
4. Histiocitosis X

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Se presenta el caso de una paciente con alteración ventilatoria obstructiva con DLCO disminuida y quistes en TC. Diagnóstico diferencial entre 2 y 4. La 1 se descarta por ausencia de exposición a tabaco, TLC normal o alta y las imágenes del TC. La 3 por TLC alta y TC que no muestra patrón intersticial bilateral. La diferencia entre 2 y 4 es que la afectación quística de la histiocitosis suele respetar bases y que es más frecuente en hombres más jóvenes. Por el contrario, la linfangioleiomiomatosis es más frecuente en mujeres en edad media de la vida y los quistes están distribuidos por todo el pulmón.

 

Pregunta 45

Señale cuál de los fármacos enumerados a continuación y empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar NO es un análogo de la prostaciclina:

1. Ilioprost
2. Riociguat
3. Treprostinil
4. Epoprostenol

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El riociguat es un estimulador de la guanilato-ciclasa soluble (GCs), enzima presente en el sistema cardiopulmonar y el receptor del óxido nítrico (NO). El resto son análogos de la prostaciclina.

 

Pregunta 120

¿Cuál es la pauta estándar actual en nuestro medio, de tratamiento de la tuberculosis pulmonar?

1. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses)
2. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (2 meses)
3. Isoniazida + rifampicina + etambutol (9 meses)
4. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (2 meses) segudio de isoniazica + rifampicina (4 meses)

Respuesta correcta: 2

Comentario: no hay comentario. Es lo que está aprobado desde hace unos años. Pregunta de infecciosas también.

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¿Qué te ha parecido? ¿Estás de acuerdo con las respuestas? Entra, comenta y debatimos, así aprendemos todos 🙂

 

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¿Por qué este audio?

Miedo es una canción del álbum Sopa Fría de la banda murciana M Clan. Miedo es una oda a la desesperación.

El miedo es una sensación de angustia provocada por la presencia de un peligro real o imaginario. Y el examen MIR provoca miedo.

Desde el punto de vista biológico, el miedo es un esquema adaptativo, y constituye un mecanismo de supervivencia y de defensa, surgido para permitir al individuo responder ante situaciones adversas con rapidez y eficacia. En ese sentido, es normal y beneficioso para el individuo y para su especie.

Miedo es una canción de amor contradictoria. El examen MIR provoca un vendaval de emociones contradictorias.

Miedo es una despedida. Y el MIR te despide de la época estudiantil.

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