La aparición de la infección provocada por el COVID-19 conlleva una gran preocupación sobre la evolución y el tratamiento adecuado de los pacientes que padecen enfermedades autoinmunes.

Varios estudios médicos demuestran que las infecciones víricas en los pacientes inmunodeprimidos, en general, se asocian a un mayor riesgo de padecer una infección más grave y a más complicaciones respiratorias.

Por otro lado, muchos de los pacientes con enfermedades autoinmunes están bajo tratamiento inmunomodulador. Disminuir la dosis de estos fármacos o suspenderlos puede provocar un brote de su enfermedad.

Los médicos que nos dedicamos al control de personas con enfermedades autoinmunes, estamos recibiendo innumerables consultas de pacientes preocupados sobre su situación y lo que les puede acontecer con relación a esta nueva infección.

En ese sentido, se están publicando los hallazgos de diferentes centros con experiencia en el manejo de estos pacientes. Estos datos parecen apuntar que no existe un mayor riesgo en los pacientes con enfermedades autoinmunes, respecto a la población general, en cuanto al riesgo de infección por COVID-19, ni en cuanto a tener una mayor susceptibilidad de padecer complicaciones derivadas de los tratamientos inmunomoduladores que siguen.

Recientemente se han publicado las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Orientación Clínica COVID-19 del American College of Reumathology para pacientes adultos con enfermedades reumáticas y autoinmunes sistémicas. Esta publicación está disponible online en el enlace que encontraréis al final del post, ya que la publicación en la revista Arthritis & Rhematology, a fecha de hoy, aún no está disponible.

Además, el 2 de mayo participé en #LaHoradelCafé, de Kilómetros por el Lupus con Pep Vega, hablando, precisamente de este tema. Os enlazo aquí el resultado de esta entrevista.

Propósito de ese documento

El propósito de ese documento es proporcionar una orientación a los médicos que atienden estas patologías sobre el manejo de pacientes adultos con enfermedad reumática en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Los miembros de este grupo, formado por 10 reumatólogos y 4 especialistas en enfermedades infecciosas, votaron de acuerdo con los borradores de las declaraciones que previamente habían consensuado, utilizando un sistema de puntuación numérico. Se determinó que el consenso era “bajo” (L), “moderado” (M) o “alto” (H), según la dispersión en los resultados de la votación. Para ser aprobado como orientación, se requería que la media de los votos se correlacionara con niveles de acuerdo predefinidos (con media de valores interpretados como “acuerdo”, “incertidumbre” o “desacuerdo”) con rangos de moderado a alto en el consenso.

Estas declaraciones no pretenden reemplazar el juicio clínico. Las modificaciones realizadas a los planes de tratamiento, particularmente en pacientes con enfermedades reumáticas complejas, son propias de la enfermedad, del paciente, del lugar dónde vive y del tiempo de evolución de su enfermedad y, por lo tanto, deben individualizarse, en cada caso, como parte de un proceso compartido en la toma de decisiones.

Esta guía se proporciona como parte de un “documento vivo”, que reconoce la rápida evolución de la evidencia y la necesidad de actualizaciones frecuentes a medida que dicha evidencia esté disponible.

Se hace referencia, aquí, a las recomendaciones que han adquirido un consenso moderado (M) o alto (H) entre los miembros del grupo.

Declaraciones generales para pacientes con enfermedad reumática y autoinmune sistémica

• El riesgo de mala evolución con relación a una infección por COVID-19 parece estar asociado, principalmente, a los factores de riesgo generales de la infección por COVID-19, como la edad y la comorbilidad (H).
• Los pacientes deben recibir consejo sobre las medidas generales de prevención, por ejemplo, el distanciamiento social y la higiene de las manos (H).
• Como parte de un proceso compartido en la toma de decisiones entre pacientes y médicos, resulta adecuado disminuir las visitas médicas, para reducir la posible exposición al SARS-CoV-2 (más allá de las medidas preventivas generales). Puede ser razonable, por ejemplo, disminuir la frecuencia de la realización de los análisis de control, el uso de la telemedicina, o aumentar los intervalos de dosificación de los medicamentos intravenosos (M / H).
• Los glucocorticoides deben usarse en la dosis más baja posible para controlar la enfermedad reumática o autoinmune sistémica, cuando estén indicados, con independencia de la exposición o del estado de la infección (M / H).
• Los glucocorticoides no deben suspenderse abruptamente, independientemente de la exposición o del estado de la infección (H).
• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA2) deben mantenerse a dosis completa o iniciarse si están indicados (M / H).

Tratamiento de mantenimiento en pacientes estables, sin infección o exposición al COVID-19

• La hidroxicloroquina o la cloroquina (HCQ / CQ), la sulfasalazina (SSZ), el metotrexato (MTX), la leflunomida (LEF), los inmunosupresores (tacrolimus, ciclosporina, micofenolato de mofetilo, azatioprina), el tratamiento biológico, los inhibidores de la Janus-Kinasa (JAK) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden continuarse.
  • Esto incluye aquellos pacientes con arteritis de células gigantes con indicación de inhibidores de IL-6, medicación que se deben continuar, si está disponible (M / H).
• Se puede administrar denosumab, aumentando los intervalos de prescripción hasta cada 8 meses, si es necesario, para minimizar los encuentros sanitarios (M).
• Para pacientes con antecedentes de enfermedad reumática o autoinmune sistémica grave que amenaza los órganos vitales, no se debe reducir la dosis de los inmunosupresores (M).

En pacientes con LES:

• La HCQ / CQ se debe iniciar a la dosis completa en la enfermedad recién diagnosticada, cuando esté disponible (H).
• En mujeres embarazadas con LES, la HCQ / CQ se debe continuar con la misma dosis, cuando esté disponible (H).
• Si está indicado, se puede iniciar belimumab (M).

Tratamiento de enfermedades reumáticas o autoinmunes sistémicas recién diagnosticadas o activas, sin infección o exposición al COVID-19

Artritis inflamatoria activa:

• Para pacientes bien controlados con HCQ / CQ, este fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) debe mantenerse, cuando esté disponible; cuando no se puede acceder (incluso en pacientes con enfermedad activa o recién diagnosticada), se debe considerar cambiar a un FARME sintético convencional diferente (ya sea como monoterapia o como parte de la terapia de combinación) (M / H).
• Para pacientes bien controlados con un inhibidor de IL-6, este FARME debe mantenerse, cuando esté disponible; cuando no se pueda acceder este medicamento, se debe considerar cambiar a un biológico diferente (M). El panel observó incertidumbre con respecto al uso de inhibidores de JAK en esta situación.
• Para pacientes con actividad de la enfermedad moderada a alta a pesar de los FARME sintéticos convencionales óptimos, se pueden iniciar productos biológicos (H). El panel observó incertidumbre con respecto al uso de inhibidores de JAK en esta situación.
• Para la artritis inflamatoria activa o recién diagnosticada, los FARME sintéticos convencionales pueden iniciarse o cambiarse (M).
• Si está indicado, se pueden iniciar dosis bajas de glucocorticoides (≤10 mg de prednisona o equivalente) o AINE (M / H).

Otras enfermedades reumáticas o autoinmunes sistémicas:

• En pacientes con enfermedad autoinmune sistémica inflamatoria o que amenace los órganos vitales (p. ej., nefritis lúpica o vasculitis), se pueden iniciar dosis altas de glucocorticoides o inmunosupresores (M).
• En pacientes con diagnóstico reciente de Síndrome de Sjögren, dada la escasez de datos que prueben la eficacia, la HCQ / CQ no debe iniciarse (M).

Tratamiento crónico de pacientes estables después de la exposición al COVID-19 (sin síntomas relacionados con la infección)

• La HCQ, la SSZ y los AINE se pueden continuar (M / H).
• Los inmunosupresores, los productos biológicos que no son IL-6 y los inhibidores de JAK deben suspenderse temporalmente, a la espera de un resultado negativo de la prueba para COVID-19 o después de 2 semanas de observación sin síntomas (M). El panel señaló incertidumbre sobre detener temporalmente MTX o LEF en esta situación.
• En determinadas circunstancias, como parte de un proceso compartido de toma de decisiones, los inhibidores de IL-6 se pueden continuar (M).

Tratamiento de la enfermedad reumática o autoinmune sistémica en el contexto de infección documentada o presunta por COVID-19

• Con independencia de la gravedad de la infección por COVID-19, el tratamiento antipalúdico (HCQ / CQ) se pueden continuar. Sin embargo, la SSZ, el MTX, la LEF, los inmunosupresores, los biológicos no IL-6 y los inhibidores de la JAK podrían suspenderse o mantenerse (M / H).
• En pacientes con síntomas respiratorios graves, se deben suspender los AINE (M). El panel demostró un bajo consenso con respecto a la interrupción de los AINE en ausencia de síntomas graves.
• En determinadas circunstancias, como parte de un proceso compartido de toma de decisiones, los inhibidores de IL-6 se podrían continuar (M).

Fuentes de información

American College of Rheumatology Guidance for the Management of Adult Patients with Rheumatic Disease During the COVID-19 Pandemic. doi: 10.1002/ART.41301

¿Por qué este audio?

Mucho me ha costado volver a retomar el blog. Y lo hago con esta canción, porque he muerto y he resucitado y quiero seguir, siempre, a tu lado. Como Los Secretos.

Última modificación: 3 de mayo de 2020.