Conferencia celebrada en Barcelona, el 11 de noviembre de 2017
XII JORNADA ACLEG
Antes de empezar, mi agradecimiento sincero al Dr. Cervera por su amable invitación a participar en esta mesa redonda, y a Pilar Lucas por contar conmigo, de nuevo, en la jornada de la Asociación Catalana de Lupus (#LupusBCN). Ella sabe, como todos ustedes también, la importancia que tiene la difusión de la enfermedad a través de las reuniones periódicas de las asociaciones de pacientes, y la fuerza que para los pacientes tienen las reuniones de este tipo. Muchísimas gracias a los dos.
Y muchísimas gracias a ustedes, por estar aquí, y a los que de una u otra manera me han manifestado su deseo de venir. Para ellos es, también, esta comunicación.
Para centrar el tema de la afectación cardiovascular en el lupus eritematoso sistémico he considerado tres puntos principales: las manifestaciones cardíacas propias de la enfermedad, la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular y el efecto sobre el corazón de los fármacos que tratan el lupus.
Vamos con la primera parte.
El corazón (del latín cor) es el órgano principal del aparato circulatorio. En los animales vertebrados, incluyendo el hombre, es un músculo hueco que funciona como una bomba aspirante e impelente que impulsa la sangre a través de las arterias para distribuirla por todo el cuerpo.
El corazón humano tiene el tamaño de un puño, pesa 250-300 gramos en mujeres y 300-350 gramos en hombres, lo que equivale al 0,40 % del peso corporal. Está situado en el centro de la cavidad torácica flanqueado a ambos lados por los pulmones.
Cuando estudiamos la anatomía del corazón advertimos que, siendo un órgano tan pequeño, tiene gran variedad de tejidos diferentes. Esta variedad de tejidos es, de alguna manera, consecuente con la variedad de enfermedades que el pueden acontecer.
El corazón está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio.
Está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurículas (derecha e izquierda); y dos inferiores, o ventrículos (derecho e izquierdo). Las aurículas reciben la sangre del sistema venoso y la transfieren a los ventrículos, desde donde es impulsada a la circulación arterial.
Las válvulas cardíacas se encuentran en los conductos de salida de las cuatro cavidades del corazón, donde cumplen la función de impedir que la sangre fluya en sentido contrario. Están situadas entre las aurículas y ventrículos o entre los ventrículos y las arterias de salida. Las válvulas cardíacas son la tricúspide y la pulmonar en el parte derecha del corazón y la válvula mitral y la aórtica, a la izquierda.
El corazón precisa oxígeno y nutrientes para que el miocardio (que así se llama el músculo cardíaco) pueda realizar su trabajo de contracción. El aporte de sangre a las células del corazón se realiza mediante las arterias coronarias.
El músculo cardíaco es miogénico, esto significa que a diferencia del músculo de las extremidades, que necesita de un estímulo procedente del cerebro para su contracción, el músculo cardíaco se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas se producen espontáneamente y a intervalos regulares. El sistema de conducción eléctrico del corazón está constituido por un grupo de células musculares especializadas en generar y propagar el impulso nervioso. De esta manera, la actividad eléctrica cardíaca se distribuye por toda la superficie del corazón y hace que este se contraiga para expulsar la sangre hacia el resto del organismo.
La actividad eléctrica del corazón puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel. Esta técnica se utiliza para el diagnóstico médico y recibe el nombre de electrocardiograma.
Conociendo la anatomía cardíaca nos resulta muy fácil clasificar las enfermedades que le afectan. Las llamamos cardiopatías.
De esta manera hablamos de arritmias, cuando el sistema de conducción cardíaco es el afectado, de miocardiopatías, cuando la enfermedad afecta al miocardio, de pericarditis, inflamación del pericardio o de endocarditis, cuando es el tejido más interno de esta cavidad el que está inflamado. Cuando hablamos de endocarditis nos referimos a la afectación de las válvulas cardíacas.
Los autoanticuerpos sirven como una herramienta de diagnóstico para el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes, pero se cree que ciertos autoanticuerpos son directamente patógenos en algunas circunstancias. Por ejemplo, la presencia de autoanticuerpos anti-Ro/SS-A está fuertemente asociada al riesgo de desarrollar lupus neonatal, como una forma de autoinmunidad transmitida pasivamente de madre a hijo.
El lupus neonatal es un trastorno congénito en el cual el sistema de conducción cardíaca es dañado por los autoanticuerpos anti-Ro/SS-A maternos que atraviesan la placenta. Los bebés con lupus neonatal, a veces, desarrollan un bloqueo cardíaco completo, que requiere estimulación para la supervivencia. El bloqueo cardíaco completo en el feto está asociado con la miocarditis fetal. El lupus neonatal puede aparecer siempre que una mujer embarazada tenga anticuerpos anti-Ro/SS-A circulantes, incluso si no tiene LES. Esta posibilidad incluye pacientes con Síndrome de Sjögren e incluso pacientes asintomáticos con anti-Ro/SS-A. Los estudios han estimado que entre el 60 % y el 90 % de todos los casos de bloqueo cardíaco congénito son secundarios a los autoanticuerpos maternos que se transfieren al feto a través de la placenta.
Pero la buena noticia es que los bebés con lupus neonatal, incluso los que tiene bloqueo cardíaco congénito, se van a desarrollar de forma normal.
La pericarditis es la manifestación cardíaca más común del LES.
Aproximadamente, el 25 % de todos los pacientes con LES desarrolla pericarditis sintomática en algún momento durante el curso de la enfermedad, más a menudo con pleuritis asociada. Sin embargo, los estudios de autopsias revelan una mayor tasa de pericarditis subclínica.
Es raro que la pericarditis sea el único síntoma en la presentación clínica del LES.
La pericarditis leve puede tratarse con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, aunque la mayoría de los pacientes con pericarditis lúpica requiere corticoides, además de la optimización del tratamiento inmnunosupresor habitual.
La miocarditis lúpica clínicamente aparente es rara. Al igual que con la pericarditis, los estudios de autopsia han revelado miocarditis subclínica en un mayor porcentaje de pacientes.
Los pacientes con miocarditis lúpica pueden presentar síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que incluye taquicardia en reposo y ahogo al respirar (disnea), pero a veces también se presentan con molestias en el pecho y fiebre. La hipocinesia global en el ecocardiograma (la falta de contractilidad del corazón) en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) respalda el diagnóstico. La resonancia magnética cardíaca (RM) puede ser de utilidad en la miocarditis lúpica, aunque no siempre puede distinguir entre las diversas formas de miocarditis. La biopsia es, típicamente, de bajo rendimiento y no es necesaria para el diagnóstico, aunque puede ser útil en algunos pacientes.
Por lo general, para el tratamiento de esta afección se requiere el uso de corticoides a dosis altas, así como la optimización de la terapia inmunosupresora.
Durante la segunda mitad del siglo XX, la enfermedad arterial coronaria se convirtió en una manifestación cada vez más valorada en el LES. La EAC es la causa más común de muerte en pacientes con LES de aparición tardía o de larga duración. Pero los pacientes con LES también pueden desarrollar vasoespasmo, arteritis coronaria y embolización en las arterias coronarias. Sin embargo, estos fenómenos son menos comunes. La aterosclerosis sigue siendo el riesgo de mortalidad más frecuente y significativo en los pacientes adultos mayores con LES.
No existe un método confiable para predecir los pacientes de mayor riesgo de desarrollo de EAC, pero es razonable suponer que los pacientes con los factores de riesgo tradicionales como hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares de EAC e hiperlipidemia tienen mayor riesgo. Los marcadores de inflamación predicen el riesgo cardiovascular y, por lo tanto, es probable que la inflamación sistémica provoque aterosclerosis prematura. Sin embargo, no se sabe si la mejoría en el control de la inflamación sistémica podría tener un impacto en la frecuencia de eventos cardiovasculares en pacientes con LES.
El tratamiento con corticosteroides aumenta el riesgo de desarrollar EAC al contribuir a la hiperlipidemia, la hipertensión, el aumento de peso y a la inducción de diabetes mellitus secundaria. Sin embargo, los niveles de lipoproteínas de alta densidad son más bajos en pacientes con lupus, incluso en ausencia de terapia con corticosteroides. Por otra parte, una mayor duración de la terapia con corticosteroides aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular subclínica y predice de forma independiente el riesgo de eventos cardiovasculares. Todo ello subraya aún más la importancia de minimizar la dosis de corticosteroides siempre que sea posible.
En 1924, Libman y Sacks describieron “endocarditis verrugosa atípica” en cuatro pacientes. Esta observación se considera la primera descripción de la endocarditis no baceriana asociada al lupus, también conocida como endocarditis de Libman-Sacks (la mayoría de las endocarditis en la población general son de origen infeccioso, y entre ellas, las bacterias son los gérmenes que habitualmente les afectan).
Otras manifestaciones descritas de enfermedad valvular en el LES incluyen valvulitis, insuficiencia aórtica, estenosis aórtica e insuficiencia mitral. El riesgo de mortalidad debido al reemplazo valvular quirúrgico es mayor en pacientes con LES y especialmente en pacientes que toman fármacos inmunosupresores.
El corazón es uno de los órganos más frecuentemente afectados en el LES.
Cualquier parte del corazón puede verse afectada, incluido el pericardio, el miocardio, las arterias coronarias, las válvulas y el sistema de conducción. Además de la pericarditis y la miocarditis, la elevada incidencia de EAC se ha descrito cada vez más como causa de mortalidad, especialmente en pacientes adultos mayores y en aquellos con LES de larga evolución.
Aún tenemos muchas preguntas sin respuesta respecto a la comprensión de la patogénesis de las manifestaciones cardíacas del LES. Actualmente no es posible predecir los pacientes que tienen mayor riesgo de afectación cardíaca. Sin embargo, con el rápido avance de la ciencia básica y los enfoques de investigación traslacional, ahora es cada vez más fácil identificar mutaciones específicas asociadas al LES.
Una mejor comprensión de estos factores genéticos podrá permitir a los médicos categorizar y predecir a los pacientes que están en riesgo de manifestaciones cardíacas específicas de LES.
Enlazando con esta última parte que hemos ido comentando ya, abordamos ahora los factores de riesgo cardiovascular en el LES.
Los pacientes con enfermedades autoinmunes, y por ende, los pacientes con LES, presentan un mayor riesgo de desarrollo de aterosclerosis prematura por varios factores que vamos a ir analizando.
Esto responde a la presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la dislipemia, la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, y no tradicionales, como la actividad de la propia enfermedad, la hiperhomocisteinemia o el tratamiento con corticoides, que, por diferentes motivos, están incrementados en estos individuos.
Las fórmulas para calcular el riesgo cardiovascular absoluto no son útiles para predecir la enfermedad cardiovascular en esta población, ya que al considerar solo los factores de riesgo tradicionales subestiman la posibilidad de futuros eventos. Por otra parte, las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares en estos pacientes tienen unas características diferenciales que deben ser consideradas, para no desestimarlas en la práctica clínica.
El análisis de los factores de riesgo cardiovascular y la búsqueda de aterosclerosis subclínica (cuando aún no ha empezado a manifestarse clínicamente, pero está presente en las arterias de la persona) deben estar dentro de la rutina de seguimiento de esta población. En ausencia de guías específicas y bajo el postulado que las EAS imprimen un riesgo cardiovascular similar a la diabetes mellitus, los objetivos terapéuticos se asimilan a los propuestos para esta enfermedad.
El control intensivo de los factores de riesgo cardiovascular con medidas farmacológicas y no farmacológicas es el único camino capaz de reducir una de las principales causas de muerte en pacientes que tienen una enfermedad autoinmune sistémica.
Entre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales no modificables recordamos la edad, el sexo varón, ser mujer postmenopáusica, la historia familiar de enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral, muerte súbita o enfermedad arterial periférica) antes de los 65 años y la diabetes mellitus.
Y entre los modificables no debemos olvidar los que siguen:
1. Tabaquismo. Se considera fumador a todo individuo que consume algún tipo de tabaco (cigarrillos, pipa, puros o tabaco no inhalado) durante, por lo menos, el último mes, aunque “no se trague el humo”. Las partículas nocivas del tabaco llegan a la sangre, fundamentalmente, a través de los bronquios, pero el solo hecho de introducir el humo del tabaco en la boca facilita que esas partículas nocivas se absorban a través de los capilares sanguíneos de la mucosa de la cavidad oral y lleguen a la circulación general. Se considera tabaquismo significativo si ha existido un consumo de 100 o más cigarrillos a lo largo de la vida (5 paquetes).
2. Hipertensión arterial. La tensión arterial se debe medir estando sentado, tras 5 minutos de reposo. Se considera hipertensión arterial cuando los valores de esta medición son iguales o superiores a 130/80 mm Hg en dos determinaciones separadas .
3. Aumento del LDL colesterol, por encima de 130 mg/dL
4. Disminución del HDL colesterol, por debajo de 35 mg/dL
5. Obesidad, definida según el IMC superior a 30 Kg/m2
6. Sedentarismo. Se considera no sedentaria una actividad durante el trabajo que implique la realización de ejercicio durante toda la jornada laboral. Si la actividad durante el trabajo no es protectora se recomienda ejercicio moderado, no agotador, durante el tiempo libre, con sesiones de 20-30 minutos en días alternos o caminar durante una hora cada día.
7. Otros marcadores, como la resistencia a la insulina, la hipertrofia ventricular izquierda, la lipoproteína (a), la microalbuminuria y el fibrinógeno, se utilizan en la práctica clínica para completar la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular.
8. El valor que se le da a la homocisteinemia es controvertido. Aunque los niveles elevados constituyen un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, no se sabe, en la práctica clínica, como contribuir a disminuir el riesgo ni si es útil incidir en esta determinación como se hace con otros factores de riesgo. Algunos postulan que reducir la metionina (un aminoácido que está presente en algunos alimentos como las semillas de sésamo) puede resultar beneficioso en estos casos, así como aportar suplementos de cistina (una proteína pequeña, que está presente en la mayoría de los alimentos de consumo diario) o de piridoxina (la vitamina B6, que también está presente en los alimentos de uso común).
Pero por otra parte, entre los factores de riesgo cardiovascular relacionados con las EAS o con su tratamiento debemos valorar:
√ La enfermedad renal atribuible a la enfermedad autoinmune de base. La presencia de proteinuria (proteínas en la orina) superior a unos niveles o el desarrollo de insuficiencia renal se relaciona con la aparición de hipertensión arterial e hiperlipidemias.
√ La puntuación en las escalas de actividad y cronicidad de la enfermedad. Para la evaluación periódica de estas enfermedades se utilizan unas escalas que valoran tanto parámetros clínicos como analíticos. El papel de la inflamación en el desarrollo y progresión de la lesión aterosclerótica ha sido demostrado por muchos autores. Unas puntuaciones elevadas en estas escalas se relacionan con mayor prevalencia de la enfermedad coronaria y de la aterosclerosis subclínica en el caso del lupus eritematoso sistémico.
√ El tratamiento con corticoides. Se valora tanto la duración del tratamiento como la dosis acumulada y la dosis máxima. La utilización de corticoides se relaciona con el desarrollo de hipertensión arterial, diabetes, obesidad e hiperlipidemia.
√ Y los anticuerpos antifosfolipídicos, que constituyen un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopatía isquémica
El control estricto de la enfermedad autoinmune de base y la reducción, en lo posible, del empleo de corticoides, contribuyen a reducir el riesgo cardiovascular.
En todos los pacientes con EAS se debe realizar una evaluación exhaustiva y un tratamiento enérgico de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales encontrados.
Y para hablar de los efectos sobre el corazón de los fármacos que habitualmente se usan en el tratamiento del LES me voy a centrar en un estudio recientemente publicado en la revista Lupus.
Actualmente, los antimaláricos se recomiendan para todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que carecen de contraindicaciones específicas. Estos fármacos han demostrado reducir la tasa de brote clínico, las manifestaciones de daño por la enfermedad y las manifestaciones trombóticas. Además se asocian a un perfil metabólico favorable y a la mejoría de la supervivencia. En grandes grupos de pacientes, aproximadamente el 70 % está usando antimaláricos durante períodos prolongados. Su efecto secundario más importante es la toxicidad en la retina, mientras que la neurotoxicidad y la miocardiopatía infiltrativa se han descrito en casos aislados.
El objetivo de este estudio es revisar sistemáticamente la literatura existente sobre la miocardiopatía inducida por la antimalaricos.
Para ello se buscó en la base de datos PubMed casos demiocardiopatía inducida por la antimalaricos confirmados por biopsia de corazón. Se recogió información sobre datos demográficos, presentación clínica, toxicidad concomitante relacionada con antimaláricos, pruebas cardíacas, tratamiento y resultados. Todos estos datos se analizaron mediante estadísticas descriptivas.
Se identificaron 47 casos (42 mujeres) con una edad media en el momento del diagnóstico 56,4 años y una duración media del tratamiento con antimaláricos de 12,7 años. La presentación clínica fue la de insuficiencia cardíaca congestiva en el 77 %, mientras que ocho pacientes presentaron síncope (17 %). El bloqueo auriculoventricular completo se informó en 17 pacientes; 24 necesitaron un marcapasos permanente (51%). La tasa de mortalidad fue del 45% (18/40).
Los autores del estudio conluyen que la miocardiopatía inducida por antimaláricos es una complicación rara, probablemente poco reconocida, del tratamiento prolongado con antimaláricos. Se presenta como una miocardiopatía hipertrófica restrictiva con o sin anomalías de la conducción. El reconocimiento precoz y la retirada del fármaco son fundamentales, con una tasa de supervivencia de casi el 55 %.
Muchísimas gracias.
Y lo mejor de la Jornada…
Honoris ACLEG from Olga Araújo Loperena on Vimeo.
Fuentes de información:
1. 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
2. Antimalarial-induced cardiomyopathy: a systematic review of the literature. DOI: 10.1177/0961203317734922
3. Cardiac Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. DOI: 10.1016/j.rdc.2013.10.003
Este artículo ha sido publicado el 10 de diciembre de 2017 .
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