Conferencia celebrada en Tarragona el 15 de noviembre de 2016 dentro del curso
Actualización del Lupus Eritematoso Sistémico
realizado en el Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.
Quiero agradecer a los doctores López Dupla y Martínez Vea su amable invitación a participar como ponente en este fantástico Curso de Actualización del Lupus Eritematoso Sistémico.
El participar como ponente, te permite, además de hacer revisiones de unos temas que de otra manera no harías, el crecimiento tanto personal como profesional. Si además estoy acompañada en la mesa de excelentes profesionales de las enfermedades autoinmunes de nuestro territorio, como los que me han precedido, ¿qué más puedo pedir?
Por otra parte quiero agradecer, también, vuestra presencia aquí, y deseo que esta charla os despierte el interés por esta patología, que con nombre masculino, es, predominantemente, una enfermedad de las mujeres.
Durante los siguientes minutos voy a intentar responder a las preguntas que el Dr. López Dupla me hizo.
¿Influye el sexo sobre el lupus eritematoso sistémico?
Y, en segundo lugar, ¿cómo, de qué manera influye el sexo sobre el lupus?
El lupus, como muy bien se ha definido en esta sala hace un ratito, es una enfermedad autoinmune, que se produce por una alteración del sistema inmunológico. Se han postulado numerosas causas que llevan a este desconcierto (la radiación solar, la situación hormonal…), pero no se ha demostrado ninguna de forma definitiva.
En unos estudios recientes se esta intentando identificar una causa genética, y aunque la lista de genes que se ha sugerido pueda desempeñar un papel en la susceptibilidad al lupus eritematoso sistémico y, si bien es muy larga, aún falta corroborar varios de estos hallazgos. Mientras tanto, falta entender cómo interactúan los genes entre sí o con el medio ambiente. Esto es lo que queda por descubrir, así como los mecanismos por los que el 90 % de los casos de lupus se presenta en mujeres.
Cuando uno piensa en lupus y sexo, en lupus y género, en prevalencia del lupus en el varón, lo que le viene a la cabeza es el único hombre que todos conocemos relacionado con lupus. Sin embargo, el lupus no era su dolencia.
Tampoco voy a hacer una disertación sobre la epidemiología y los síntomas de esta enfermedad, que ya se ha comentado, pero, para centrar el tema, cabe destacar en lo que todos los estudios epidemiológicos coinciden: el 90% de los pacientes con lupus son mujeres.
Pues en esta enfermedad que tan poco afecta a los hombres ¿existen diferencias de presentación?, ¿tienen los hombres alguna forma especial de manifestarla?, ¿tienen más riesgo que las mujeres de hacer complicaciones?
No. No hay diferencias significativas en los diferentes estudios publicados. Pero sí detalles diferenciales, que es lo que vamos a analizar.
En esta tabla se resumen los estudios epidemiológicos sobre lupus en los que se señala alguna comparación entre hombres y mujeres, desde el primero, publicado en 1983, hasta el más reciente, publicado hace a penas dos meses por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Reumatología.
Distintas revistas científicas han ido recogiendo estos datos, que son muy variables. En los estudios se hace referencia a diferentes poblaciones. También el tipo de estudio que se ha utilizado difiere de unos a otros trabajos, con lo que hacer un metaanálisis de todos ellos resulta muy complicado.
De todos estos estudios quiero resaltar el Eurolupus, un estudio de cohortes, que es el primero con un número significativo de pacientes en analizar el comportamiento en una población similar a la nuestra, la europea. Esta que señalo aquí es la primera publicación de este estudio. Otras varias publicaciones han venido después.
Cabe destacar que, como criterio de selección de artículos para esta charla, he recogido aquellos que reflejan datos de poblaciones lo más similares posible a la nuestra, ya que población asiática o los indígenas americanos no son caucásicos, y algunas diferencias entre razas se ha visto en estos estudios epidemiológicos.
Y los tres estudios que vamos a comentar son los que ven en la diapositiva.
En la publicación de 2009 del estudio Eurolupus, se define el comportamiento del lupus en 1000 pacientes europeos seguidos de forma prospectiva desde 1991.
En 2006 se publicó la cohorte de los pacientes asturianos, con un método de selección muy curioso, ya que recogieron de forma retrospectiva los pacientes con inmunología positiva para Lupus y que vivían en Asturias. De esta manera, encuentran casi 400 pacientes, de los que 46 son varones.
Y, finalmente, analizaremos los resultados de otro estudio más antiguo, el publicado desde el Clinic de Barcelona en el año olímpico de 1992, por Font y sus colaboradores, entre los que está el Dr. Pallarés. Un estudio muy entrañable, histórico y que, realmente, define el comportamiento del lupus en el varón, ya que, estudios posteriores, lo que hacen es reafirmar lo que ellos publicaran. Es que el Dr. Font fue un visionario.
Aquí los tenemos, en sus presentaciones originales.
En la cohorte Eurolupus, 92 de los 1000 pacientes con lupus eran hombres (el 9%). La experiencia general de pacientes varones con LES no es extensa y la frecuencia ajustada, tanto de las características clínicas como de las serológicas, difieren de un estudio a otro. En este proyecto se analizó la expresión clínica y las características inmunológicas del lupus en hombres y en mujeres, tanto al inicio de la enfermedad, como durante el período de seguimiento. Esto permitió determinar varias diferencias clínicas interesantes.
En primer lugar, se encontró una mayor prevalencia de serositis en los pacientes masculinos como forma de presentación de la enfermedad. Esto es inusual, y la artritis ocurrió con menos frecuencia en estos pacientes, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Esta presentación atípica es de suma importancia, ya que ello puede conducir a un retraso en el diagnóstico correcto.
En segundo lugar, cuando se analizaron las manifestaciones clínicas durante la evolución del proceso, se encontró una menor prevalencia de artritis en el grupo masculino.
La prevalencia de nefropatía, compromiso neurológico, trombocitopenia, vasculitis y serositis fue similar en ambos grupos. Además, no se encontraron diferencias inmunológicas significativas entre hombres y mujeres.
En la cohorte de pacientes asturianos, Gómez y colaboradores demostraron que el diagnóstico de lupus en los pacientes varones ocurrió significativamente más tarde (edad en el diagnóstico 47,8 ± 16,5 años) que en sus homólogas femeninas (36,6 ± 15,4 años) (prueba de Mann-Whitney U, p <0,001).
El número de criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) no difirió significativamente entre los pacientes varones (5,1 ± 1,1) y mujeres (5,4 ± 1,3).
El patrón clínico del lupus masculino (Tabla 1) se caracterizó por una mayor prevalencia de trastornos neurológicos (p <0,01) y serositis (p <0,05) que en el patrón clínico femenino. Ambas formas de serositis, pleuritis (p <0,05) y pericarditis (p <0,01), fueron significativamente más frecuentes en varones que en mujeres.
Los pacientes varones también se diferenciaron de las mujeres por tener una menor prevalencia de citopenia, específicamente leucopenia o linfopenia (p <0,01) y alopecia o caída del cabello (p <0,05).
No se encontraron otras diferencias clínicas significativas entre los géneros.
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de autoanticuerpos entre los hombres y las mujeres (Tabla 2).
Y nos centramos, por último, en el estudio de Font y colaboradores.
De los 261 pacientes con lupus, 30 fueron hombres (12%, razón mujeres/hombres: 77/1). La edad media de este grupo al inicio de la enfermedad fue de 34 años (rango 14-64) en comparación a los 31 años (rango 6-78) de las mujeres (diferencia estadísiticamente no significativa). No se observaron signos clínicos de trastorno en el desarrollo sexual en ninguno de ellos.
El intervalo entre el momento de inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 79 meses en los hombres frente a los 70 meses en las mujeres (diferencia estadísiticamente no significativa).
Las principales manifestaciones clínicas en el momento del diagnóstico de la enfermedad en los hombres y en las mujeres se muestran en la tabla 1.
Los hombres manifestaron artritis con menor frecuencia como primer síntoma (40 vs 64 %, p <0,025). Además, la erupción malar fue menos frecuente en los hombres al inicio de la enfermedad (17 vs 31 %), aunque esta diferencia no fue estadísiticamente significativa. Sin embargo, los hombres presentaron lesiones de lupus discoide más a menudo (17 vs 1 %; p <0,001) así como serositis (23 vs 10 %; p <0,025).
Durante el seguimiento (tabla 2) el análisis de los síntomas acumulados mostró que las diferencias más significativas entre ambos grupos fueron, de nuevo, una menor incidencia de artritis (60 vs 81 %; p <0,01) y de erupción malar (23 vs 52 % p < 0,005) en los hombres. Pero este grupo mostró un incremento significativo de las lesiones de lupus discoide (20 vs 3 %; p <0’001) y lesiones de lupus eritematoso subagudo (17 vs 5 %; p <0,025).
La frecuencia de aparición de otras manifestaciones clínicas, incluyendo nefropatía, enfermedad pulmonar y manifestaciones del sistema nervioso central, no difirió significativamente entre los grupos.
Dos hombres y 10 mujeres (7 vs 4 %, p no significativa) murieron durante el período de seguimiento del estudio. Las causas de muerte en los hombres fueron carcinoma pulmonar y una infección micótica multisistémica.
La Tabla 3 presenta los hallazgos inmunológicos en relación con el sexo. La positividad de los anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra el ADN de doble cadena, así como la hipocomplementemia fueron comunes en los dos grupos, con una proporción similar de pacientes clínicamente activos en ambos grupos. No se encontraron otras diferencias significativas entre hombres y mujeres.
La prevalencia de anticuerpos antifosfolípido (anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico, o ambos) fue similar en los dos grupos de pacientes. Además, tampoco se encontraron diferencias entre la prevalencia de anticuerpos contra los antígenos extraíbles del núcleo en ambos grupos, como se muestra en la tabla 4.
Hemos comprobado como entre hombres y mujeres con lupus existen escasas diferencias entre la aparicion de serositis, artritis, afectación cutánea o las citopenias, y como no existen diferencias en el patrón inmunológico de la presentación del lupus entre ambos sexos.
Sin embargo, todos los autores coinciden en señalar que se necesitan otros estudios mejor diseñados para poder afirmar que estas diferencias existen en la población general con lupus.
Porque, aunque el lupus se ha considerado, tradicionalmente, una enfermedad de mujeres, los hombres también pueden verse afectados.
Muchísimas gracias por vuestra atención.
Este artículo fue actualizado el 6 de enero de 2017.
Para ampliar información:
√ Cervera R, Khamashta MA, Hughes GRV. The Euro-lupus project: epidemiology of systemic lupus erythematosus in Europe. Lupus 2009 (00), 1-6.
√ Gómez J, Suárez A, López P, Mozo L, Díaz JB, Gutiérrez C: Systemic Lupus Erythematosus in Asturias, Spain: Clinical and Serologic Features. Medicine. 85(3):157-168, May 2006.
√ Font J, Cervera R, Navarro M, Pallarés L, López-Soto A, Vivancos J, Ingelmo M. Systemic Lupus Erithematosus in men: clinical and inmunological caracteristics. Annals of the Rheumatic Diseases 1992;51:1050-1052.
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¿Por qué este audio?
El Concierto para piano n.º 2, op. 18 en do menor, es una pieza compuesta para piano y orquesta por Serguéi Rajmáninov entre el otoño de 1900 y abril de 1901.
El segundo movimiento fue interpretado por primera vez con el compositor como solista el 2 de diciembre de 1900. Esta obra es una de sus piezas más recordadas, y le supuso un sólido reconocimiento y fama como compositor de conciertos.
Y de la última generación de pianistas que han grabado el Segundo Concierto para Piano de Rachmaninoff, es Lang Lang, que lo interpreta con Valerie Guérguiev, el director de la Orquesta del Teatro Mariinsky. Lang Lang, que tenía 22 años en el momento de esta grabación, en 2004, anuncia su enfoque desde el principio, con acordes extremadamente profundos, medidos y retumbantes. Aparece, entonces, una interpretación profundamente comprimida, que empuja a la orquesta al fondo y mantiene el foco en el solista.
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